Program Kesehatan Keuntungan Asuransi Kesehatan menolak proposal pemerintah minggu ini yang akan menjaga tingkat pembayaran tetap pada tahun depan, sementara mengubah metode pembayaran lainnya.
Namun, beberapa ahli kebijakan kesehatan mengatakan bahwa program ini dapat membantu mengurangi biaya tambahan miliaran dolar yang biasa terjadi dalam program ini selama lebih dari satu dekade.
Pada 26 Januari, pejabat Pusat Asuransi dan Bantuan Kesehatan mengumumkan bahwa mereka berencana untuk meningkatkan biaya untuk program kesehatan kurang dari satu persen. Pada 2027, saham-saham beberapa perusahaan asuransi terbesar seperti UnitedHealth Group dan Humana turun, dan kelompok-kelompok industri mengancam bahwa jika pemerintah tidak memberikan lebih banyak dana, layanan bagi orang berusia 65 tahun ke atas mungkin akan dikurangi.
Dalam Medicare Advantage, pemerintah federal membayar biaya kepada perusahaan asuransi swasta untuk mengelola perawatan kesehatan bagi orang berusia 65 tahun ke atas atau orang dengan kebutuhan khusus. Namun, tidak terlalu menarik dalam perdebatan harga: CMS juga mengusulkan program pembatasan untuk melakukan apa yang disebut censorship grafik untuk klien mereka. censorship ini dapat menyebabkan diagnosis medis baru, dan kadang-kadang termasuk pasien yang bahkan tidak memerlukan perawatan dokter, yang akan meningkatkan biaya pemerintah untuk program asuransi kesehatan unggulan.
Pada awal bulan ini, Departemen Kehakiman mengumumkan bahwa mereka telah mencapai kesepakatan penyelesaian dengan nirlaba Kaiser Permanente Health System sebesar $556 juta, yang merupakan rekor yang tercatat, dengan tuduhan perusahaan tersebut telah menambahkan sekitar 500.000 kasus diagnostik ke grafik pasien Advantage dari 2009 hingga 2018 dan menghasilkan sekitar satu miliar dolar pembayaran yang tidak pantas.
KP mengakui bahwa tidak ada tindakan yang tidak pantas sebagai bagian dari kesepakatan perdamaian.
Spinsey Parman, analis kebijakan kesehatan di Bethesda, Maryland, mengatakan: “Saya pikir pemerintah serius dalam menangani pembayaran berlebihan.
Pendaftaran melalui email
KFF Health News gratis untuk men-download pesan mingguan minggu ini.
Parman mengatakan bahwa meskipun pemerintah Trump sangat mendukung program asuransi kesehatan, para pejabat khawatir tentang rencana yang menghasilkan keuntungan yang tidak wajar dengan menggunakan censorship grafik untuk membebankan biaya kesehatan kepada pemerintah, bahkan tanpa memberikan perawatan.
Dalam sebuah pernyataan, pengelola CMS, Mehmet Oz, mengatakan bahwa membatasi praktik ini akan memastikan pembayaran biaya proyek lebih akurat, sementara melindungi pembayar pajak dari pengeluaran yang tidak perlu untuk memenuhi kebutuhan kesehatan yang sebenarnya.
“Polisi pembayaran yang disusun ini bertujuan untuk memastikan bahwa asuransi kesehatan yang paling menguntungkan adalah orang-orang yang dilayani”, kata Oz.
Richard Kronick, seorang mantan peneliti kebijakan kesehatan federal, profesor di Universitas California di San Diego, menyebut proposal itu sebagai tanda-tanda yang menginspirasi, tetapi dia meragukan bahwa program kesehatan akhirnya dapat menemukan solusi.
Kronik berpendapat bahwa karena pemrograman kesehatan yang berlebihan, penyesuaian orang tua menjadi program asuransi kesehatan lebih mahal dari biaya pembayar pajak ber milyaran dolar untuk terus mendapatkan asuransi kesehatan pemerintah.
David Mayes, asisten profesor di Brown University School of Public Health, mengatakan bahwa pembatasan censorship peta yang diusulkan adalah langkah yang tepat untuk membuat kebijakan yang benar.
Saya pikir pemerintah telah mengeluarkan sinyal yang sangat kuat bahwa mereka ingin mengurangi ketidakefisiensi”, katanya.
Saat ini, banyak orang yang tidak mau menerima bantuan medis, tetapi mereka tidak mau membayar biaya yang sama untuk asuransi kesehatan.
Kris Bond, juru bicara AHIP (Medicare Advantage Insurance Program) mengatakan: “Jika proposal ini akhirnya dikonfirmasi, maka 35 juta orang tua dan cacat akan mengalami penurunan manfaat dan biaya yang lebih tinggi saat mereka memperbarui asuransi Medicare Advantag pada bulan Oktober 2026.
CMS sedang menerima pendapat publik tentang proposal tersebut dan mengatakan bahwa keputusan akhir tentang tarif pembayaran dan ketentuan lainnya akan diumumkan pada awal April.
Dia mengatakan bahwa program kesehatan sering mengklaim bahwa mereka akan dipaksa untuk mengurangi manfaat jika mereka tidak puas dengan pembayaran CMS, tetapi hal ini jarang terjadi.
Dia mengatakan bahwa proyek-proyek yang tidak memiliki keuntungan yang besar, tetapi tidak memiliki untung yang diharapkan oleh pemegang saham.
Pemerintah membayar biaya yang lebih tinggi untuk program asuransi kesehatan untuk menutupi pasien yang mengalami kondisi yang lebih parah. Namun, dalam satu dekade terakhir, puluhan kasus, audit pemerintah dan penyelidikan lainnya telah menuduh program kesehatan memperbesar kondisi pasien untuk memenangkan pembayaran yang tidak pantas mereka terima, yang dikenal sebagai strategi peningkatan tingkat di industri.
Banyak program kesehatan yang memiliki keunggulan asuransi kesehatan mempekerjakan programmer dan konsultan analitik kesehatan untuk menyensor grafik kesehatan pasien untuk menemukan hasil diagnosis baru dan kemudian membebankan biaya kepada pemerintah.
Namun, selama bertahun-tahun, audit federal menunjukkan bahwa banyak kebijakan keuangan untuk program kesehatan tidak dapat disensor.
Dalam sebuah laporan pada bulan Desember 2019, Kepala Inspektur Departemen Kesehatan dan Layanan Publik AS menemukan bahwa Program Kesehatan hampir selalu menggunakan censorship untuk menambahkan diagnosis daripada menghapus diagnosis.
Laporan tersebut menemukan bahwa diagnosis yang hanya tercantum dalam censor grafik (bukan dalam catatan layanan) menyebabkan pembayaran sekitar $6.7 miliar pada tahun 2017.
Namun, dalam beberapa kasus, pemerintah telah mengkritik kebijakan ini, yang menunjukkan bahwa pemerintah tidak akan memberikan dukungan terhadap kebijakan tersebut.
Pada Januari 2014, pejabat federal menyusun rencana untuk menghambat praktik ini, tetapi beberapa bulan kemudian, dalam perkelahian industri yang dikatakan oleh seorang pejabat lembaga, rencana itu tiba-tiba ditarik kembali.
Perusahaan asuransi kesehatan telah bertahun-tahun mengandalkan kampanye dan kegiatan hubungan publik yang aktif Untuk mengatasi upaya untuk membatasi pembayaran berlebihan atau mengurangi biaya asuransi kesehatan kepada pembayar pajak dengan cara lain.
Hal ini akan menunjukkan bahwa pemerintah Trump serius terhadap praktik pembayaran yang kontroversial yang telah lama berlangsung.
Seorang analis kebijakan, Parman, mengatakan bahwa perusahaan farmasi Kantz telah melakukan beberapa kelonggaran dalam menghadapi protes industri, yang merupakan hal yang sangat umum, seperti perubahan bertahap dalam beberapa tahun untuk mengurangi dampak terhadap program kesehatan.
David Lipschutz, pengacara di Pusat Inisiatif Asuransi Kesehatan di Law Firm, sebuah organisasi nirlaba, mengatakan bahwa amandemen undang-undang yang akhirnya ditetapkan sebagai langkah penting untuk mencegah pembayaran berlebihan dalam program Keuntungan Asuransi kesehatan.
Namun, dia mengatakan bahwa di masa lalu, bahkan perubahan kecil yang dibayarkan dengan keuntungan akan menyebabkan protes industri, dan akan menyebabkan kerusakan, sehingga proposal biasanya ditolak.
Lipschutz mengatakan, “Sudah sulit untuk mengatakan apa yang akan terjadi saat ini.
Saya tidak tahu apa yang terjadi di sini. [email protected], dan saya juga ingin berbagi dengan Anda tentang hal ini. @Fred Schultz
Topik yang berhubungan
Hubungi kami, kirimkan saran cerita
